16+

Общественно-политическая газета «Пучежские вести»

Главная / Новости / СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн.рублей
05.07.2018 09:15
  • 33

Категории:

В печати не опубликовано!

СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн.рублей

На вопросы журналиста отвечает директор Ивановского филиала АО СК ”СОГАЗ-Мед” Андрей Владимирович НОВИКОВ.

- Андрей Владимирович, хочется конкретизировать, в каких случаях лучше обращаться в свою страховую компанию, а в каких — в территориальный фонд страхования? Проще говоря, где быстрее будет результат?

- В случае возникновения спорной ситуации при оказании медицинской помощи, пациенту нужно обращаться в страховую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Многие вопросы решаются сразу же, для более сложных ситуаций, когда проводятся экспертные мероприятия, может понадобиться до 30 календарных дней, а в исключительных случаях — 60 дней.

Посмотрите внимательно на свой полис ОМС. Именно на нём указано наименование и контактная информация страховой компании для обращений.

Хочется заострить внимание на том, что страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права гражданна на получение качественной и бесплатной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как КТ и МРТ, а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.

- Как оформляется жалоба в страховую компанию? Есть ли какая-то форма заявления? Какие документы нужно приложить?

- Если у застрахованного возникли вопросы относительно качества и сроков оказания медицинской помощи или у него требуют оплату услуг по ОМС, нужно обращаться в страховую компанию. Официальную жалобу в письменном виде можно оформить в одном из офисов компании или на сайте страховой организации. Для возможности дальнейшего предметного рассмотрения жалобы гражданам рекомендуется сохранять чеки за оплаченные услуги, договоры, выписки, квитанции, талоны и иные документы, подтверждающие взимание денежных средств или иные возможные нарушения прав застрахованных.

- Что дальше происходит с жалобой, как её рассматривают? В каких случаях проводится проверка с выездом на место?

- Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Все обращения рассматриваются квалифицированными специалистами страховой компании – страховыми представителями (врачами-экспертами) и юристами.

- В каких случаях для поликлиники предусмотрен штраф?

- Если жалоба поступила от застрахованного лица или его законного представителя, страховая медицинская организация производит экспертизу в медицинской организации. Если в ходе экспертизы устанавливаются нарушения прав граждан, страховая компания может применить штрафные санкции в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг (не перечислить денежные средства в медорганизацию). Денежные средства от штрафных санкций через Территориальные фонды ОМС направляются на профессиональную подготовку врачей медицинских организаций и приобретение необходимого оборудования с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Также к медорганизации могут быть предъявлены судебные иски с требованием возмещения ущерба, причиненного застрахованным.

Вот один из многочисленных примеров оказания реальной помощи застрахованному лицу со стороны СМО. Наша застрахованная из Москвы находилась на лечении в медицинской организации в связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием металлоконструкции. Данная конструкция была приобретена застрахованной за счет собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена бесплатно, женщине стало известно по результатам проведенной страховыми представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты оказали необходимую помощь для защиты прав застрахованной в судебном порядке. В итоге были взысканы денежные средства за приобретение металлоконструкции в размере 270 тыс. руб., также за вынужденную оплату медицинских услуг — 280 тыс. рублей, помимо этого застрахованной была выплачена компенсация морального вреда в размере 300 тыс. руб.

Еще один пример. Юристы СОГАЗ-Мед помогали застрахованной в подготовке искового заявления, у которой во время проведения операции кесарева сечения в результате несвоевременных действий врачебного персонала умер ребенок. Врачи-эксперты СОГАЗ-Мед выявили дефекты при оказании медицинской помощи. В результате судом было принято решение о взыскании с медицинской организации в пользу застрахованной суммы в размере 2 млн руб.

К сожалению, в некоторых случаях вернуть здоровье пострадавшему практически невозможно, но надо продолжать отстаивать свои права.

Только в 2017 году СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн рублей. При поддержке страховых представителей и юристов нашей страховой компании в 2017 году в досудебном порядке было удовлетворено 99% обоснованных жалоб застрахованных. И сумма возмещений в их пользу со стороны медорганизаций составила более 2,5 млн рублей. При активной юридической поддержке специалистов нашей компании в 2017 году в 61% случаев, рассмотренных в судебном порядке, предъявленные застрахованными к медицинским организациям иски были удовлетворены, и сумма возмещения составила более 19 млн рублей. Таким образом, общая сумма возмещений, полученная застрахованными СОГАЗ-Мед при поддержке компании за 2017 год в судебном и досудебном порядке, составила более 21,5 млн рублей.

Если Вы заметили ошибку в тексте, выделите, пожалуйста, необходимый фрагмент и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам. Заранее благодарны!

Оцените, пожалуйста, этот материал по 5-балльной шкале:

Выберите один вариант

Всего проголосовало 0 человек

05.07.2018 - 04.08.2018

Добавить комментарий

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные и авторизованные пользователи.

Полезные ссылки

Вверх